Név
Születési Dátum
Lakcím
Tudomásul veszem, hogy Szirbek József Ábel a fizioterápia keretein belül csakmozgásszervrendszeri eltéréseket kezel. Tudomásul veszem, hogy Szirbek József Ábel csak a fent nevezett eltéréseketkezeli, amennyiben azok esetemben is fennállnak. Tudomásul veszem, hogy a fizioterápiás kezelés szokásos és nem minden esetben kivédhetőkellemetlen velejárója a kezelés közbeni vagy utána néhány napig fennálló fájdalom a kezeltterületeken. Tudomásul veszem, hogy a szakszerűen végzett fizioterápiás kezelés kockázatarendkívül alacsony. A kezelés során gyógytornászommal együttműködök, utasításait betartom. Egészségi állapotomról, gyógyszerszedésemről nem titkolok el semmit, mert azveszélyeztetné a kezelés eredményességét. Tudomásul veszem, hogy biztos gyógyulást a fizioterápia módszerei semgarantálnak. Tanúsítom, hogy Szirbek József Ábel kellő mértékben, számomra érthető módontájékoztatott a fizioterápia mibenlétéről, a kezelhető eltérésekről, a kezeléstőlvárható eredményről és annak kockázatairól, valamint más szóba jövő kezelésekelőnyeiről és hátrányairól. A fentiekkel kapcsolatosan szóban feltett kérdéseimremegfelelő válaszokat kaptam, azokat megértettem. Tudomásul veszem, hogy a fizioterápiás kezelést bármikor megszakíthatom.Megértettem, hogy jogom van a felajánlott kezelések, illetve gyógytornászom általjavasolt vizsgálatok bármelyikének elutasítására, az emiatt létrejövőkövetkezményekért a felelősséget vállalom. Megerősítem, hogy ezen nyilatkozatot megelőző tájékoztatótelolvastam, azt megértettem és azt elfogadom, továbbá a fizioterápiás kezelésemfelvilágosítás utáni beleegyezésemmel, saját kérésemre, kényszertől mentesentörténik, az árjegyzékben foglalt kezelési költséget vállalom.
